结直肠手术     

加速康复外科 （ ｅｎｈａｎｃｅｄ ｒｅｃｏｖｅｒｙ ａｆｔｅｒ ｓｕｒｇｅｒｙ， ＥＲＡＳ） 在结直肠外科领域的应用最早可追溯到上世 纪 ９０ 年代， 来自丹麦哥本哈根的外科团队于 １９９５ 年 报道了 ＥＲＡＳ 在乙状结肠手术中的应用经验。随后， 结直肠外科领域出现了越来越多应用 ＥＲＡＳ 的经验报 道， 但具体措施仍存在一定的差异。近年来， 随着对 ＥＲＡＳ 理念认识的逐步深入以及相关临床研究的规范 化开展， 使得 ＥＲＡＳ 在结直肠外科的应用有了较多的 高级别循证医学证据。因此， 中华医学会外科学分会 与中华医学会麻醉学分会在 ２０１８ 版指南的基础上， 通过对近年文献的复习总结， 结合循证医学证据、 临 床经验与国情修订本指南， 以促进 ＥＲＡＳ 在我国结直肠外科的规范化应用。 

0   1   术前宣教  

建议：采用 ＭＤＴ 形式对患者进行有针对性的术 前咨询与指导， 尤其是对于拟行肠造口的患者， 需行 包括造口护理及其相关并发症处理等内容的宣教， 以 缓解患者焦虑紧张情绪， 提高依从性 （ 证据等级：低；推荐强度：强烈推荐）。

0   2    术前预康复  

２．１ 术前风险评估

建议：全面评估和改善患者术前营养及器官系统 功能状态， 减轻焦虑、 调整睡眠 （ 证据级别：中；推荐强度：强烈推荐）。

２．2术前康复训练

建议：术前康复训练是 ＥＲＡＳ 的重要措施；术前 针对性康复训练有助于提高功能储备， 降低术后并发 症， 促进患者术后康复；预康复措施应贯穿至围术期 全程 （证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）。

２．３ 预防性抗血栓治疗

建议：术前采用 Ｃａｐｒｉｎｉ 评分对结直肠癌手术患者进行 ＶＴＥ 风险评估；通过机械性措施预防 ＶＴＥ 直 至出院；对中高危患者建议采用机械联合围术期药物 预防 ＶＴＥ （证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）。

  0   3   术前肠道准备  

建议：根据具体情况选择术前肠道准备的方式， 行机械性肠道准备时建议联合口服抗生素 （证据等 级：中；推荐强度：强烈推荐）。

 0   4   术前禁食及口服碳水化合物清饮料  

建议：择期无消化道梗阻的患者， 麻醉诱导前 ６ ｈ可进食不含油炸、 脂肪及肉类的固体食物， 术前 ２ ｈ可口服无渣碳水化合物饮料 （证据等级：中；推 荐强度：强烈推荐）。

 0   5   麻醉前用药  

建议：术前不常规使用镇静药物， 中重度焦虑患 者建议选用药物治疗或专科治疗 （ 证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）。

  0   6   预防性抗生素的使用  

建议：结直肠手术应在手术前 ３０～ ６０ ｍｉｎ 预防性 静脉输注抗生素 （证据等级：高；推荐强度：强烈 推荐）。

  0   7   麻醉方案及管理  

建议选择全身麻醉联合切口浸润麻醉或全身麻醉 联合中胸段硬膜外阻滞或外周神经阻滞等麻醉方式， 宜用半衰期较短的麻醉药物诱导和维持；保持较深肌 松， 有助于术野充分显露， 降低创伤应激。无论是开 放还是腹腔镜手术， 均推荐切口浸润麻醉。对于经肛 门手术， 可联合骶管镇痛。术中辅助静脉输注利多卡 因、 右美托咪定有助于增强镇痛及抗应激效果。 

术前实施超声引导神经阻滞， 如腹横肌平面阻 滞［９］ 、 椎旁神经阻滞、 竖脊肌平面阻滞等， 可以有效 减少术中阿片类药物和其他全身麻醉药物用量， 利于 术后快速苏醒、 胃肠功能恢复和早期下地活动等。对 于开放手术， 硬膜外镇痛较静脉阿片类药物镇痛效果 更好， 恶心、 呕吐等副反应少， 且有利于肠道血流灌 注；对于腹腔镜手术， 不建议硬膜外镇痛， 因鞘内吗 啡、 局部浸润麻醉及患者自控镇痛等与之效果相当。 

应用脑电双频谱指数 （ｂｉｓｐｅｃｔｒａｌ ｉｎｄｅｘ， ＢＩＳ） 监 测， 维持适宜镇静深度 （ＢＩＳ 值 ４０～ ６０）， 尤其适于老 年患者， 以减少静脉麻醉药物相关的术后认知功能障 碍。根据循环指标及平均动脉压监测等进行术中容量 管理， 预防性输注适量缩血管药物有助于维持血容量， 避免血容量不足或过负荷。血流动力学监测和心脏超声监测， 有助于指导急危重症和老年患者的容量管理。 

腹腔镜手术中气腹监测和管理十分重要。建立气 腹前应补充血容量， 以防止气腹压迫腹腔血管， 造成 回心血量减少所致的低血压甚至心搏骤停。二氧化碳 初始流速控制在 １ Ｌ／ ｍｉｎ， 根据术野显露条件， 维持气 腹压力 ８～１２ ｍｍ Ｈｇ （１ ｍｍ Ｈｇ＝ ０.１３３ ｋＰａ）。气腹期间 应加强血压、 心率、 气道压、 ＰＥＴＣＯ２ 和动脉血气动态 监测， 调整呼吸循环参数， 实施肺保护通气策略， 在 气管导管拔除后鼓励患者进行 “哈气排痰”， 减少肺不 张的发生［１０］ 。气腹结束时， 切忌快速排出二氧化碳， 避免二氧化碳排出综合征。恢复室内气管导管拔除前 应监测动脉血气， 调整 ＰａＣＯ２ 与 ＰＥＴＣＯ２ 差值。 

单孔腹腔镜和肥胖患者术野暴露困难需要深肌松维持手术操作， 有助于降低气腹压力， 减少其对呼吸 循环的影响。此时可加大肌松药物用量， 加强肌松监 测， 维 持 四 个 成 串 刺 激 （ ｔｒａｉｎ ｏｆ ｆｏｕｒ ｓｔｉｍｕｌａｔｉｏｎ， ＴＯＦ） 值为 ０， 强直刺激后单刺激肌颤搐计数 （ ｐｏｓｔ ｔｉｔａｎｉｃ ｃｏｕｎｔ， ＰＴＣ） １ 或 ２， 术后有效肌松药拮抗， 避免肌松药残余作用及其相关并发症。术中、 术后均 需监测双肺呼吸音和皮下气肿。

建议：采用全身麻醉复合局部麻醉， 推荐短效全 身麻醉药， 维持适宜的麻醉深度。规范应用气腹技 术， 对于预估术野暴露困难的腹腔镜手术实施深肌松 管理， 加强气腹期间镇静、 镇痛、 循环、 呼吸与肌松 监测， 实施肌松药拮抗 

［①应用短效麻醉药 （证据 等级：低；推荐强度：强烈推荐）； 

②使用脑功能监测 （证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）； 

③ 深肌松降低腹腔镜术中腹内压 （证据等级：中；推荐强 度：一般性推荐）； 

④监测肌松水平并完全拮抗 （证 据等级：高；推荐强度：强烈推荐） ］。

 0   8   术后恶心呕吐  

（ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｎａｕｓｅａ ａｎｄ ｖｏｍｉｔｉｎｇ， ＰＯＮＶ） 的防治

建议：多模式防治 ＰＯＮＶ （证据等级：中；推荐 强度：强烈推荐）。

  0   9   手术方式的选择  

９．１ 腹腔镜手术

建议：腹腔镜结直肠癌手术具有微创优势， 局部进展期、 肿瘤导致急性肠梗阻或穿孔的患者审慎选择 腹腔镜手术 （证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）。

９.２ 机器人手术

建议：机器人辅助结直肠癌手术由具有机器人辅 助结直肠癌手术经验的医师慎重开展 （ 证据等级：低；推荐强度：一般性推荐）。

９.３ 经肛全直肠系膜切除术 （ ｔｒａｎｓａｎａｌ ｔｏｔａｌ ｍｅｓｏ⁃ ｒｅｃｔａｌ ｅｘｃｉｓｉｏｎ， ｔａＴＭＥ）

建议：ｔａＴＭＥ 手术具有创伤小、 ＴＭＥ 标本质量 高、 肿瘤学疗效不劣于传统 ＴＭＥ 手术等优势， 建议 由经验丰富的医师慎重开展 （证据等级：低；推荐 强度：一般性推荐）。

９.４ 腹腔镜及机器人辅助结直肠癌肝转移手术

建议：腹腔镜及机器人辅助结直肠癌肝转移手术 建议由有经验的医师同期或分期实施 （ 证据等级：低；推荐强度：一般性推荐）。

９.５ 转流性肠造口

建议：对于术后吻合口漏高风险患者， 建议行转 流性肠造口 （证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）。

 010   鼻胃管  

建议：择期结直肠手术后无须常规留置鼻胃管 （证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）。

  0 11   预防术中低体温  

建议：术中常规监测体温并采取必要的体温调节 措施 （证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）。

 0 12   围术期液体管理  

建议：术中建议维持液体近零平衡状态， 避免容 量负荷过重或不足；高危患者和液体大量丢失 （失 血量＞１０ ｍＬ ／ ｋｇ） 的患者， 建议采用目标导向液体管 理方案 （证据等级：高；推荐强度：强列推荐）。

  0 13   腹腔或盆腔引流管的管理  

建议：结肠手术后不建议常规留置腹腔引流管；直肠手术后， 根据术中情况选择性留置盆腔引流管 （证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）。

  014   导尿管  

建议：２４ ｈ 后拔除导尿管 （证据等级：低；推荐 强度：强烈推荐）。

  0 15   预防术后肠麻痹  

建议：多模式镇痛、 腹腔镜手术、 避免液体负荷 过重、 避免鼻胃管等综合措施 （证据等级：高；推荐 强度：强烈推荐）。

  0 16   低位前切除术后综合征  

（ｌｏｗ ａｎｔｅｒｉｏｒ ｒｅ⁃ ｓｅｃｔｉｏｎ ｓｙｎｄｒｏｍｅ， ＬＡＲＳ）、 肛门功能保护与 评估

建议：尽可能保护直肠癌患者肛门功能并进行肛 门功能评估， 预防或减轻 ＬＡＲＳ （证据等级：低；推 荐强度：一般性推荐）。

  017   术后镇痛  

对于开放或腹腔镜手术， 进行局麻药切口浸润是 必要的。为避免肠麻痹、 腹胀、 恶心、 呕吐、 尿潴 留， 应尽量减少阿片类药物用量， κ 受体激动剂具有 预防及治疗内脏痛的作用， 建议优选。

建议：术后采用多模式镇痛方案， 尽量减少阿片 类药物用量 （证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）。

１７.１ 硬膜外镇痛

建议：开腹手术采用硬膜外镇痛 （ 证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）。

１７.２ 非 甾 体 抗 炎 药 （ ｎｏｎｓｔｅｒｏｉｄａｌ ａｎｔｉ⁃ｉｎｆｌａｍｍａ⁃ ｔｏｒｙ ｄｒｕｇｓ， ＮＳＡＩＤｓ）

建议：无禁忌证患者， 推荐术前及术后早期应用 ＮＳＡＩＤｓ， 不宜超过 ３ ｄ；并应警惕相关并发症风险 （证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）。

１７.３ 外周神经阻滞

建议：腹腔镜手术采用外周神经阻滞镇痛作为多模 式镇痛重要措施之一 （证据等级：中；推荐强度：强）。

１７.４ 镇痛辅助用药

建议：对于无禁忌证的结直肠手术患者， 可联合 应用镇痛辅助药物 （证据等级：低；推荐强度：强烈 推荐）。 

018   围术期营养状态的评估及营养支持治疗  

建议：围术期应常规评估患者营养状态， 若术前 存在营养不良， 应提前 ７ ～ １０ ｄ 进行营养支持治疗， 首选口服营养补充；术后尽早恢复正常饮食， 营养不 良者出院后应继续口服补充辅助营养物 （证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）。

019   术后早期活动与康复训练  

建议：术后 １ ｄ 鼓励患者在陪护下下床活动， 并注 意防范跌倒；康复训练应前移至术前， 并延伸至术后日 常生活中 （证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）。

 0 20   评估及审查制度  

建议：系统地审查是判断预后及评估依从性的重 要方法， 有利于对 ＥＲＡＳ 方案的成功执行 （证据等 级：中；推荐强度：强烈推荐）。

  021   出院标准及随访  

建议：制订以保障患者安全为基础的、 可量化 的、 具有可操作性的出院标准 （证据等级：低；推 荐强度：强烈推荐）。